SOAP-rapportage en SOEP-rapportage: geen formulier, maar een volgorde.

Een SOEP-rapportage voorbeeld uit de wijkverpleging.

Dit SOEP-rapportage voorbeeld is het huisbezoek van een collega uit Vera’s team: een kwartier bij een vrouw van 78 met een open been en nieuwe pijn.

Het gesprek is verzonnen; de adviezen gelden niet voor jouw cliënt.

Het voorbeeld komt uit dit verslag:

Waar komt elke regel vandaan?

SOAP-rapportage voorbeeld: hetzelfde consult als SOEP.

Hetzelfde huisbezoek als SOAP of SOEP verschilt alleen in de naam van de derde regel.

Volgens Just Eekhof in Huisarts en Wetenschap (2015) namen de Nederlandse huisartsen eind jaren zeventig het SOAP-systeem over van Britse collega’s en vervingen de A van assessment door de E van evaluatie.

In het Notuly-verslag van een verzonnen huisbezoek in de wijkverpleging staat een afweging alleen waar de verpleegkundige die hardop uitsprak, in haar eigen woorden. Dat is één voorbeeld, geen meting over alle gesprekken.

Stuur dit voorbeeld naar je werkbegeleider

Maar hoe kom je er vanuit een gesprek?

Hoe schrijf je een SOAP-rapportage uit een gesprek?

Een SOAP-rapportage uit een gesprek schrijf je door eerst te verzamelen wat er gezegd en gemeten is, dan te schrappen wat niet nodig is voor goede zorg, en pas daarna je eigen afweging en je besluit op te schrijven.

1. Zet op een rij wat er gezegd en gemeten is, uit je aantekeningen of uit je geheugen.
2. Schrap wat niet nodig is voor goede zorg.
3. Zet de rest onder de letters, met het kaartje ernaast.
4. Schrijf daarna pas je afweging en je besluit.

Zo houd je de feiten los van wat jij ervan vindt. Die basisregel staat uitgewerkt bij objectief rapporteren.

De lastigste stap is de vierde: de afweging.

Wat zet je onder de A van SOAP of de E van SOEP?

Onder de A of de E staat wat jij afleidt uit de S en de O, binnen je bevoegdheid: wat het betekent, wat er veranderd is en met wie je overlegt. Het NHG-referentiemodel voor huisartsen noemt de E-regel de werkhypothese en het denkproces van de zorgverlener. Sommige verpleegteams lezen de E als wat er sinds de vorige keer veranderd is; hoe dat in de ggz uitpakt, staat bij rapporteren in de ggz.

Wat je mag concluderen, hangt af van je functie. Volgens het beroepsprofiel van de mbo-opgeleide verpleegkundige uit 2016, dat V&VN publiceert, hoort het stellen van verpleegkundige diagnoses bij je rol. Je geeft daarbij zo nodig zelf de grenzen van je bevoegdheid en bekwaamheid aan. Waar die grens voor jou ligt, staat in je functieomschrijving en de afspraken van je organisatie.

Het rapportagezakboekje van WoonZorgcentra Haaglanden is daar stellig over: trek geen conclusie en stel geen diagnose waartoe je niet bevoegd bent, zoals “depressief”. Schrijf dus op welke tekenen je ziet, wat ze in voorzichtige woorden kunnen betekenen (“kan wijzen op”) en met wie je wanneer overlegt.

De verpleegkundige koos in het gesprek zelf die voorzichtige vorm, en het verslag neemt dat woordelijk over, zonder het zwaarder te maken.

Met de afweging heb je de lastigste letter gehad. De grens tussen S en O lijkt makkelijker, tot je een pijnscore moet plaatsen.

S of O in een SOAP-rapportage? Vijf twijfelgevallen.

Wat de cliënt zelf meldt, hoort meestal onder S, en wat jij onderzoekt en meet onder O; zo omschrijft het NHG-referentiemodel de S-regel en de O-regel.

• Een pijnscore die de cliënt zelf geeft: meestal S, want het is haar melding. Sommige teams zetten een uitgevraagde schaalscore onder O.
• Wat een naaste vertelt: S, met wie het zei. In het voorbeeld ziet de man het been niet goed meer.
• Wat iemand vindt die er niet bij was: S, via de cliënt en met de herkomst. In het voorbeeld de buurvrouw, over het verband.
• Een cijfer dat een naaste bijhoudt: S, met wie het opschreef. In het voorbeeld het pijncijfer dat de man elke avond noteert.
• Wat jij hardop meet: O. In het voorbeeld de wondmaat en de temperatuur.

De afspraak in je team gaat voor.

Oefen zelf: vijf zinnen uit het verslag.

Onder welke letter zet jij deze zinnen? Het antwoord staat in de uitklap.

1. “Gerrit vraagt of er elke dag iemand langs kan komen in plaats van dinsdag en vrijdag”

   Antwoord+

   S: wat een naaste vraagt, met erbij wie het zei.

2. “Temperatuur: 37,9 (oor); vrijdag 36,8.”

   Antwoord+

   O: gemeten en hardop genoemd.

3. “Ria staat er volgens Wil elke week anders over te spreken (lucht erbij of niet); Lotte houdt het bij de huidige verbanden.”

   Antwoord+

   Twee letters: wat de buurvrouw vindt, is S, met de herkomst; bij de huidige verbanden blijven is P.

4. “Lotte: belt huisarts Kortenhoeven vandaag vóór twaalf uur om zelf met hem te spreken”

   Antwoord+

   P: een afspraak met een naam en een moment.

5. “Na uitleg van de schaal (nul geen pijn, tien het ergst) geeft Wil de pijn nu een zeven”

   Antwoord+

   Dat hangt af van je team: als melding van de cliënt S, zoals het NHG-referentiemodel het omschrijft, als uitgevraagde schaalscore in sommige teams O. Goed om in de groep te bespreken.

Weet je waar een zin hoort, dan blijft de vraag hoeveel zinnen je nodig hebt.

Hoe kort mag een SOAP-rapportage zijn?

Een SOAP-rapportage is kort genoeg als niemand hoeft na te vragen wat je bedoelt: kort, krachtig en volledig, zoals het rapportagezakboekje van WoonZorgcentra Haaglanden het zegt. Zorg voor Beter voegt eraan toe: schrijf voor wie de cliënt minder goed kent, en zonder afkortingen.

Hoe dat werkt, zie je aan de S en de O van hetzelfde huisbezoek: links te veel verhaal, rechts wat overblijft.

Het feest verdwijnt niet: het hoort bij de P, onder wat nog open is.

Hoe kort je ook schrijft: of het SOAP of SOEP wordt, beslist je organisatie.

SOAP-methode of SOEP-methode: wat gebruikt jouw organisatie?

Of je een SOAP-rapportage of SOEP-rapportage schrijft, kiest je organisatie. De V&VN-richtlijn Verslaglegging uit 2022 legt de keuze voor een format bij de werkgever en raadt een indeling aan die past bij de plek waar je werkt (aanbeveling 6); SOAP en SOEP noemt ze niet.

Wat jouw organisatie koos, zie je in je elektronisch cliëntdossier (ECD). In Nedap Ons Dossier zet een organisatie eerst het rapportagetype SOEP aan; daarna staan Subjectief, Objectief, Evaluatie en Plan in de rapportage.

1. Kijk welke velden je ECD toont.
2. Vraag je werkbegeleider naar de afspraak in je team.
3. Volg die, ook als je op school de andere vorm leerde.

De methode helpt bij één contact; een zorgdoel evalueer je met de doelen uit het zorgplan, die je bespreekt in de zorgplanbespreking. De andere methodes staan naast SOAP en SOEP bij rapporteren in de zorg.

Fysiotherapeut? Zie notuleren voor de fysiotherapeut. Rapporteer je in het verpleeghuis of de gehandicaptenzorg zonder gesprek vooraf, dan passen de dagrapportage en spraakgestuurd rapporteren beter.

In elke vorm blijft het lastigste: onthouden wat er gezegd is.

Vier fouten in een SOAP-rapportage, en hoe je ze herstelt.

Het rapportagezakboekje van WoonZorgcentra Haaglanden (WZH) en Zorg voor Beter waarschuwen voor vier fouten.

Een mening opschrijven als feit.

Beschrijf feiten, en geef je toch je eigen mening, zeg dan duidelijk dat het jouw mening is (WZH). Noem bij de mening van een ander van wie die is; in het voorbeeld staat wat de buurvrouw vindt bij haar naam.

Een conclusie of diagnose die je niet mag stellen.

Beschrijf de tekenen en met wie je overlegt; “depressief” is volgens het WZH-zakboekje zo’n diagnose. Wat je wel mag, staat bij de A of de E.

Een plan zonder vervolgactie.

Schrijf de vervolgactie en wat je hebt afgesproken op (WZH): wie het doet en wanneer; het NHG-referentiemodel rekent ook wat met de cliënt is afgesproken tot de P.

Te veel verhaal.

Schrijf kort, krachtig en volledig (WZH), zonder afkortingen (Zorg voor Beter). Hoe dat eruitziet, staat bij hoe kort; de grens tussen S en O bij de twijfelgevallen.

Waar dit op steunt, staat bij de bronnen.