Rapportage in de zorg
Hier staan de manieren van rapporteren in de zorg naast elkaar: welke methode past bij welk moment, wat de wet wél van je vraagt, en wat je zelf blijft doen. Voor verzorgenden, verpleegkundigen en begeleiders, en voor wie erover beslist.
Soren Colton
Voor macOS, Windows, iOS en Android.
Gebruikt door mensen bij deze organisaties.
Kort antwoord
Rapporteren in de zorg is het bijhouden van het cliëntdossier dat artikel 7:454 lid 1 BW van de hulpverlener vraagt: vastleggen wat nodig is voor goede zorg aan de cliënt. In het dossier staan volgens de WGBO de gegevens over de gezondheid van de cliënt en wat er bij de cliënt is gedaan. De wet en de V&VN-richtlijn van 2022 schrijven geen vaste methode of format voor en je organisatie spreekt de werkwijze dus zelf af.
Rapporteren in de zorg doe je vanuit twee bronnen: wat je zelf bij de cliënt hebt gezien tijdens je dienst, of wat er in een gesprek is gezegd en afgesproken. Je schrijft het op in de werkwijze die je organisatie heeft afgesproken.
Navolgbaar rapporteren betekent dat een collega die er niet bij was kan volgen wat er gebeurde, wat je deed en waarom. Zorg voor Beter zegt waarvoor dat dient: de rapportage is er om de zorg rond de cliënt te kunnen volgen, niet om je eigen handelen te verantwoorden. Vermeld daarom ook de afspraken.
De V&VN-richtlijn zegt waarom rapporteren in de zorg zo belangrijk is: het dient de continuïteit en de kwaliteit van de zorg, en de samenwerking. Verslaglegging is een middel om goede zorg te verlenen, geen doel op zich.
In het spraakgebruik is registreren een vast gegeven invullen, zoals een meting, en rapporteren in tekst beschrijven wat je bij de cliënt ziet en wat je doet. Het gaat hier om de verslaglegging door verzorgenden, verpleegkundigen en begeleiders, niet om die van een arts. Een ingevuld dagrapport staat bij een dagrapportage met een ingevuld voorbeeld.
Maar moet het eigenlijk, en van wie? Dat staat preciezer in de wet dan de meeste mensen denken.
Ja. De wetgeving legt de dossierplicht bij de hulpverlener (artikel 7:454 lid 1 BW). De hulpverlener is een persoon of een organisatie (artikel 7:446 lid 1 BW); in de praktijk is dat je organisatie als je in loondienst werkt, en jijzelf als je eigen cliënten hebt. Wat dat voor jou betekent staat bij voor wie beslist. En nee: diezelfde wetgeving zegt nergens met welke methode je dat doet.
De dossierplicht staat in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst, kortweg de WGBO, een deel van het Burgerlijk Wetboek. Die wet rust op een behandelingsovereenkomst: de overeenkomst waarbij een hulpverlener zich tegenover een opdrachtgever verbindt tot handelingen op het gebied van de geneeskunst (artikel 7:446 lid 1 BW). Ook zonder zo'n overeenkomst kan dezelfde wet gelden. Artikel 7:464 lid 1 BW zegt, in het kort: wie in een geneeskundig beroep of bedrijf handelingen op het gebied van de geneeskunst verricht zonder behandelingsovereenkomst, valt ook onder dit deel van de wet, voor zover de aard van de rechtsbetrekking zich daartegen niet verzet. Of dat voor jouw werk geldt, hangt af van het soort werk; zie de gehandicaptenzorg. In de jeugdhulp staat dezelfde plicht in artikel 7.3.8 lid 1 van de Jeugdwet.
Over de vorm zwijgt de wet. De KNMG schrijft in haar richtlijn Omgaan met medische gegevens (januari 2024, paragraaf 2.6) dat de WGBO geen inhoudelijke eisen stelt aan hoe een dossier wordt ingericht of vormgegeven; die richtlijn gaat over het medisch dossier van de arts. De V&VN-richtlijn voor verzorgenden en verpleegkundigen (2022) doet hetzelfde: ze schrijft geen specifieke formats voor en beveelt een format aan dat past bij je setting of waarover landelijke afspraken zijn gemaakt (aanbeveling 6). Een format is daar een thematische indeling van het dossier, zoals de vier domeinen van het zorgleefplan; een rapportagemethode zoals SOAP schrijft de richtlijn niet voor.
Je organisatie mag wél een werkwijze afspreken. Hoe vaak je rapporteert, schrijft de wet ook niet voor (Zorg voor Beter); wanneer je iets opschrijft en wanneer niet, staat bij de dagrapportage.
Wat er dan wél altijd geldt, past in vijf regels.
Bij rapporteren in de zorg gelden deze vijf regels voor het cliëntdossier, welke methode je ook gebruikt; elk van de vijf staat op een wetsartikel.
Al die regels gaan over wát er in het dossier komt. Over hóe je schrijft is er één regel die onder alle methodes ligt.
Objectief rapporteren is opschrijven wat je waarneemt en wat een ander kan controleren; subjectief is wat de cliënt zelf zegt of beleeft. Allebei horen ze erin, gescheiden, zodat de lezer ziet wat van wie komt. Subjectief betekent hier dus niet jouw mening: in de SOAP-methode staat de eerste letter voor wat de cliënt zelf zegt.
"Mevrouw was onrustig vanavond"
is een oordeel.
"Mevrouw liep tussen half acht en negen uur vijf keer de gang op en neer en vroeg elke keer naar haar man"
is een waarneming.
Drie afspraken uit de bronnen: beschrijf feiten en zeg het erbij als iets je mening is; trek geen conclusie en stel geen diagnose als je daartoe niet bevoegd bent; schrijf zo dat wie de cliënt niet kent het begrijpt (Van Kleef Instituut, WZH, Zorg voor Beter). Een reeks van feit tegenover oordeel staat uitgeschreven bij feit of oordeel in een dagrapportage.
Voordat de methodes naast elkaar gaan, eerst het woord dat je teamleider gebruikt: methodisch rapporteren.
Methodisch rapporteren betekent op deze pagina dat het dossier alle fasen van het verpleegkundig proces laat zien: gegevens verzamelen (de anamnese), het zorgplan vaststellen en de voortgang evalueren. De V&VN-richtlijn (2022) vraagt precies dat in aanbeveling 3 en beschrijft het verpleegkundig proces zo in de overwegingen erbij. De richtlijn vraagt daarbij om dezelfde woorden voor hetzelfde ding (aanbeveling 7) en om de cliënt te betrekken bij het opstellen van het zorgplan en in de andere fasen (aanbeveling 1 en 2). Een methode zoals SOAP is een hulpmiddel binnen die cyclus, geen vervanging ervan.
Blijft de vraag welk hulpmiddel bij welk moment hoort.
Het moment bepaalt de vorm, niet de sector waarin je werkt. Wat je als rapportagemethodes in de zorg tegenkomt, is bovendien geen rij gelijksoortige dingen. SOAP, SOEP, SBAR en ABC zijn methodes; rapporteren op doelen is een werkwijze; SMART is een techniek om een doel te schrijven; objectief tegenover subjectief is de basisregel onder alle andere. Geen daarvan is een invulscherm, dus ze werken ook als je elektronisch cliëntdossier (ECD) andere velden heeft. Welke rij bij jou past, weet je na twee vragen.
| Type | Wat het is | Wanneer | Wat het niet oplost |
|---|---|---|---|
| Methode | SOAP: Subjectief, Objectief, Analyse, Plan | Eén gebeurtenis, van waarneming naar vervolgstap | Niet hoe vaak, niet de zorgdoelen; de A verleidt tot een conclusie waartoe je niet bevoegd bent |
| Methode | SOEP: Subjectief, Objectief, Evaluatie, Plan; zie ook SOEP bij de fysiotherapeut | Per contact: wat is er sinds de vorige keer veranderd | De evaluatie van het contact is iets anders dan de evaluatie van een zorgdoel |
| Werkwijze | Rapporteren op doelen: elke zin hangt aan een doel uit het zorgplan | Zolang een doel loopt, en bij de evaluatie met de cliënt | Een acuut voorval buiten de doelen; het werkt alleen bij een scherp doel |
| Techniek | SMART: een manier om een doel te schrijven | Bij het opstellen of bijstellen van een doel | Het is geen rapportagemethode: het maakt een doel scherper, niet je rapportage feitelijker |
| Methode | SBAR: Situation, Background, Assessment, Recommendation; de volgorde staat bij het overdrachtsverslag | Bij een overdracht, of als je de arts belt over een verandering | Een gespreksstructuur, geen dossierstructuur: de rapportage schrijf je alsnog |
| Methode | ABC: wat eraan voorafging, het gedrag zelf, wat erna gebeurde | Bij gedrag dat je niet kunt plaatsen | Het beschrijft, het verklaart niet; geen vorm voor het dagelijkse verslag |
| Basisregel | Objectief tegenover subjectief: wat jij zag apart van wat de cliënt zei | Altijd, onder elke rij hierboven | Het zegt hoe je schrijft, niet waarover of wanneer |
Herkomst: SOAP gaat terug op Weed (1968); SOEP staat in het HIS-Referentiemodel van het NHG; rapporteren op doelen is een werkwijze uit de praktijk die aansluit op de doelen uit het zorgplan (Wlz artikel 8.1.1 en V&VN aanbeveling 3); SMART komt van Doran (1981); SBAR beschrijft ZonMw; het ABC-schema staat uitgelegd bij het UMCG (2018); de basisregel staat in het zakboekje van WZH (2019) en bij Zorg voor Beter, alles geraadpleegd op 15 september 2026. De kolom Wat het is staat op die bronnen, behalve de rij rapporteren op doelen, die de praktijk beschrijft; de kolommen Type, Wanneer en Wat het niet oplost zijn de ordening van Notuly, geen wet en geen richtlijn.
De twee vragen. Welk moment is dit: een losse gebeurtenis, een contact, een lopend doel, een overdracht, of gedrag dat je niet kunt plaatsen? En wie leest dit straks: de volgende dienst, de arts, de familie of de cliënt zelf? Een voorbeeld: is het gedrag dat je niet kunt plaatsen, dan ABC: per moment wat eraan voorafging, het gedrag zelf en wat erna gebeurde. Hoe de SOAP-rij er ingevuld uitziet, zie je in het ingevulde dagrapport.
Eén rij vraagt meer uitleg dan een tabel kan geven, omdat hij niet over schrijven gaat maar over het doel erachter.
Rapporteren op doelen is in de praktijk: elke zin in je rapportage hangt aan een doel uit het zorgplan, en bij de evaluatie zet je het resultaat naast het doel. Krijgt de cliënt zorg van een zorgaanbieder op grond van de Wet langdurige zorg, dan heeft hij er in de regel recht op dat de zorgaanbieder een bespreking organiseert over onder meer de doelen voor een bepaalde periode en over hoe vaak er wordt geëvalueerd (artikel 8.1.1 lid 1 Wlz). Die bespreking is vóór of zo snel mogelijk na de start van de zorg. De uitkomst staat binnen zes weken na de start, en na elke evaluatie, in een zorgplan; de cliënt of de vertegenwoordiger krijgt daar meteen een afschrift van (artikel 8.1.3 lid 1 Wlz).
SMART is een manier om een doel te schrijven, geen manier om te rapporteren. De Nederlandse invulling (Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch, Tijdgebonden) wijkt af van het origineel van Doran (1981). Kwam je SMART tegen in een rijtje rapportagemethodes, dan klopt dat rijtje niet.
Een vaag doel: de bewoner beweegt meer. Een scherp doel: de bewoner loopt tot 1 december twee keer per week met de fysiotherapeut naar de huiskamer. Bij het scherpe doel hoort een zin die iemand kan controleren: liep vandaag met de fysiotherapeut naar de huiskamer, zonder pauze.
Wie over het doel meepraat, verschilt per setting. Waar werk jij?
De methodes zijn in elke setting dezelfde; het moment en de meelezer verschillen.
In de thuiszorg werk je alleen en rapporteer je tussen twee adressen. Voor het keukentafelgesprek van de gemeente is er een eigen verslag; solo inspreken zonder gesprek staat bij je rapportage inspreken.
In het verpleeghuis kom je het zorgleefplan met zijn vier domeinen tegen, en de zorgplanbespreking waar de familie bij zit. Wie beslist als de bewoner dat zelf niet kan, staat in regel 4.
In de gehandicaptenzorg leg je gedrag dat je niet kunt plaatsen per moment feitelijk vast. Of de dossierplicht uit de WGBO ook voor begeleiding geldt, hangt af van het soort werk. Rapporteren doe je hoe dan ook: je organisatie spreekt de werkwijze af, en daar werk jij mee. Voor de ggz is er rapporteren in de ggz, voor de jeugdhulp rapportage in de jeugdzorg.
In elke setting komt een deel van wat je opschrijft niet uit je eigen ogen, maar uit een gesprek. Dat verschil bepaalt meer dan welke methode dan ook.
Rapporteren in de zorg valt uiteen in twee soorten, en de vraag die ze scheidt is: komt dit uit mijn eigen waarneming, of uit een gesprek? De methodes botsen in de praktijk omdat ze voor verschillende momenten zijn gemaakt. Die tweedeling is van Notuly; ze staat in geen wet en geen richtlijn.
Waar komt je rapportage vandaan: uit wat je zag, of uit wat er is gezegd?
Dezelfde bewoner, dezelfde week.
Het moment: je dienst, aan het bed en in de huiskamer.
De vorm: SOAP, ABC of de basisregel.
Wie het opschrijft: jij, tijdens of direct na je dienst.
Het moment: het MDO, de overdracht, de evaluatie met de familie.
De vorm: SBAR, of de doelen uit het zorgplan.
Wie het opschrijft: degene die het gesprek voerde, achteraf.
Twee soorten rapporteren, één woord. Daarom lukt één methode voor alles nooit: spreek één werkwijze per moment af.
Wat je alleen ziet tijdens je dienst, kun jij alleen opschrijven. Notuly helpt daar niet bij, en dat is in orde. Wilde je alleen daar beter in worden, dan ben je hier klaar: de tabel, de vijf regels en het dagrapport per onderdeel uitgeschreven zijn genoeg.
Bij een gesprek is het probleem anders: je moet het gesprek voeren en tegelijk vastleggen, en het daarna uit je hoofd terugschrijven.
Rapportage uit een gesprek komt op drie momenten: het MDO, de overdracht en de evaluatie met de cliënt en de familie.
Dinsdag, tien voor vier. Laila, eerstverantwoordelijk verzorgende (EVV'er) op een afdeling voor mensen met dementie, komt uit het multidisciplinair overleg (MDO) over een van haar bewoners. Aan tafel zaten Ben, de specialist ouderengeneeskunde, Nora, de psycholoog, en Sam, de fysiotherapeut. Een half uur, twee besluiten: de medicatie wordt afgebouwd en de fysiotherapie gaat naar twee keer per week. Laila schreef mee op de achterkant van de dagplanning, tot ze bij de medicatie een vraag kreeg en de draad kwijtraakte. Om vier uur zit ze achter de computer; over tien minuten heeft de volgende bewoner haar nodig.
Ze zegt aan tafel dat ze opneemt en start de opname aan het begin van het MDO. Binnen tien minuten na afloop staat het verslag in haar inbox, in de vorm van een MDO-verslag, want Notuly herkent zelf wat voor gesprek het was. De twee besluiten staan erin, en de drie actiepunten met een naam en een moment erbij. Nakijken en overzetten in het ECD doet ze nog steeds zelf. Wat er in zo'n verslag hoort, staat bij het verslag van een MDO.
Zeven bewoners in twaalf minuten, de nachtdienst praat en Laila schrijft. Ook daar start ze de opname; wat er in zo'n verslag hoort staat bij het overdrachtsverslag.
De afspraken moeten in het zorgplan, binnen de termijn die de Wlz stelt. Laila legt vooraf uit dat ze opneemt, en voert daarna het gesprek in plaats van het bij te houden. Meer over gesprekken in de zorg staat bij notuleren in de zorg.
Moet je die vorm elke keer zelf kiezen?
Nee, je kiest niets. Een MDO wordt een MDO-verslag, een overdracht een overdrachtsverslag, en lege onderdelen vallen weg. Met een Team-licentie maakt je beheerder eigen sjablonen, in de indeling die jullie organisatie gebruikt.
Boek een demoNotuly maakt het verslag van het gesprek; het dossier blijft van jou. Dat betekent concreet:
Wat jij blijft doen:
De KNMG noemt in haar praktijkdilemma over AI bij de verslaglegging van patiëntgesprekken (9 april 2026) onder meer dit: de verantwoordelijkheid blijft bij de zorgverlener, het verslag wordt nagekeken, en de opname wordt na het verslag vernietigd. Van die drie is het wissen van de opname het deel dat bij Notuly ligt (stap 2 hieronder); de andere twee blijven werk van de zorgverlener. De rest van de verwerking staat bij wat er met de opname gebeurt.
Van gesprek tot dossier zijn het drie stappen, en geen ervan is typen.
Open de app bij het begin van het gesprek en start de opname. Er zit geen bot in het gesprek; iedereen praat gewoon.
Notuly maakt het verslag, met de besluiten en de actiepunten erin. Audio binnen een minuut na verwerking gewist.
Het verslag staat in je inbox; de laatste stap naar het dossier is de jouwe.
Voor wie beslist blijven twee vragen over: wat kost het, en wat verandert er aan ons beleid?
Op al je apparaten
Beeldbellen via Teams, Zoom of Google Meet? De desktop-app notuleert rechtstreeks vanaf je laptop. En met de iPhone- en Android-app leg je elk gesprek onderweg vast.
Gratis
€9,99 / gebruiker / mnd
€119,88 per jaar
€10,99 / licentie / mnd
€131,88 per licentie per jaar
Veertien dagen gratis proberen
Starter & Pro: prijzen incl. btw · Team & Enterprise: prijzen ex. btw
Notuly maakt het verslag van het MDO, de overdracht en de evaluatie. Hieronder wat je moet weten voordat je ja zegt.
Wie is verantwoordelijk, en mag dit? De zorgverlener blijft verantwoordelijk voor wat in het dossier komt; jullie kijken het verslag na voordat er iets in het dossier gaat. Of je mag opnemen en wat je vooraf meldt, staat bij of je een gesprek mag opnemen; wat er met de opname en de gegevens gebeurt bij veilig notuleren.
Is er een verwerkersovereenkomst? Ja, de verwerkersovereenkomst is beschikbaar vanaf een Team-licentie; wat erin staat en wie waarvoor verantwoordelijk blijft, lees je daar.
Wat verandert er aan ons dossierbeleid? Aan het dossier zelf niets: het ECD, de bewaartermijnen, de grondslag (de wettelijke reden om gegevens te verwerken) en het informeren van cliënten blijven bij de organisatie. Eén afspraak komt erbij: wie wanneer opneemt.
Wat kost het? De bedragen staan bij de prijzen. Voor een team is dat Team: vanaf twee licenties, één factuur en eigen sjablonen. Starter en Pro zijn voor één persoon, Enterprise is op maat.
Hoe proberen we het klein? Eén team, één gespreksmoment. Het MDO is de beste eerste: gepland, terugkerend, tussen professionals. Starter is drie gesprekken gratis per maand, zonder betaalgegevens; Team is veertien dagen gratis proberen.
In een verbeterplan voor rapporteren in de zorg leg je één werkwijze per moment vast, niet één methode voor alles. Gebruik de vijf regels als toetsingskader bij een dossiercontrole, en spreek per moment af wie het verslag maakt en wie het nakijkt.
Heb je eigen cliënten, dan ben jij zelf de hulpverlener uit artikel 7:454 lid 1 BW en draag je de dossierplicht. Voor die situatie is Pro het plan. Huur je in bij een organisatie, dan rapporteer je in de praktijk in hun dossier en werkwijze. Vraagt die organisatie om een verwerkersovereenkomst, dan is die beschikbaar vanaf een Team-licentie en niet bij Pro; dat zeggen we liever nu dan dat je het straks ontdekt.
Audio wordt binnen een minuut na verwerking gewist. Zodra het verslag verstuurd is, blijft er niets achter: het verslag staat in je eigen mailbox, niet bij ons. Wat wij niet bewaren, kan ook niet lekken.
Wij werken conform:
ISO 27001.
Wij werken conform ISO-normen. Onze dataservers draaien in een ISO 27001-gecertificeerd datacenter in Amsterdam.
Nee. SOAP is een handvat en geen wettelijke eis: de V&VN-richtlijn van 2022 schrijft geen specifiek format voor, en het zakboekje van WoonZorgcentra Haaglanden noemt SOAP en SOEP zelf een handvat en niet dwingend. Welke werkwijze bij jou geldt, spreekt je organisatie af.
Het verschil zit in de derde letter: bij SOAP staat de A voor Analyse, bij SOEP de E voor Evaluatie. SOEP is de vorm die het NHG voor de huisartsenzorg beschrijft.
Methodisch rapporteren betekent dat het dossier alle fasen van het verpleegkundig proces laat zien: gegevens verzamelen, het zorgplan vaststellen en de voortgang evalueren. De V&VN-richtlijn (2022) vraagt dat in aanbeveling 3.
SMART is een manier om een doel te schrijven, niet om te rapporteren: in de Nederlandse invulling Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch en Tijdgebonden. Een vaag doel levert een vage rapportage op.
Objectief rapporteren is opschrijven wat je waarneemt en wat een ander kan controleren, los van je eigen mening. Wat de cliënt zelf zegt of voelt, schrijf je apart op.
Een rapportage is niet navolgbaar als een collega die er niet bij was niet kan volgen wat er gebeurde, wat je deed en waarom. Zorg voor Beter zegt dat de rapportage er is om de zorg rond de cliënt te volgen; feitelijk schrijven en de afspraken erbij zetten lost het op.
Rapporteer na het bezoek bij elke afwijking van de afgesproken zorg of verandering bij de cliënt, feitelijk, en zo dat wie de volgende keer komt het kan volgen. Je bent de enige die het zag: schrijf op wat je zag en wat je deed, zonder oordeel.
De vertegenwoordiger: wie de rechter daarvoor heeft aangewezen, anders wie de cliënt zelf schriftelijk heeft aangewezen, en anders de partner of een naast familielid (artikel 7:465 BW).
Nee. Het verslag is de tekst waaruit jij de rapportage maakt; jij kiest wat in het dossier komt en blijft daarvoor verantwoordelijk; dat laatste zegt ook de KNMG.
Rapporteren in de zorg is belangrijk omdat de zorg doorloopt als jij er niet bent: de volgende dienst weet wat er speelt en wat is afgesproken. De V&VN-richtlijn noemt continuïteit, kwaliteit en samenwerking.
Algemene informatie over rapporteren in de zorg en het cliëntdossier, geen medisch of juridisch advies. Volg altijd het beleid van je eigen organisatie en de richtlijn van V&VN. Bronnen geraadpleegd op 15 september 2026.
Start de opname bij het MDO, de overdracht of de evaluatie. Drie gesprekken gratis, zonder betaalgegevens.
Veelgestelde vragen