Hoe vaak moet je rapporteren in de ggz, en wat staat daarover in de wet?+
De wet schrijft geen frequentie voor. De WGBO vraagt dat je een dossier bijhoudt met de gegevens die nodig zijn voor goede zorg, en de V&VN-richtlijn voor verpleegkundige en verzorgende verslaglegging geeft ook geen vast aantal. In de praktijk rapporteer je per contactmoment, en verder zodra er iets verandert of je afwijkt van het behandelplan. Je eigen organisatie kan daar een strengere afspraak bovenop leggen.
Is rapporteren verplicht, ook als je zzp'er bent?+
Ja. De dossierplicht uit de WGBO hangt aan de behandelrelatie, niet aan je dienstverband. Werk je als zelfstandige in de ggz, dan houd je zelf het dossier bij, bewaar je het volgens dezelfde termijn en regel je zelf de inzage. Werk je binnen een instelling, dan gelden daarnaast de afspraken uit het kwaliteitsstatuut van die instelling.
Wat is het verschil tussen SOAP en SOEP?+
Alleen de derde letter. SOAP is Subjectief, Objectief, Analyse, Plan. SOEP is Subjectief, Objectief, Evaluatie, Plan. De valkuil zit in die E: in de huisartsenzorg is de E de werkhypothese of de diagnose, terwijl de E in de verpleging en verzorging meestal gelezen wordt als wat je hebt gedaan en of dat heeft geholpen. Dezelfde letter, twee betekenissen. Spreek in je team af welke van de twee je bedoelt, anders staat in hetzelfde veld bij de een een hypothese en bij de ander een evaluatie.
Wat is het verschil tussen subjectief en objectief rapporteren?+
Subjectief is wat de cliënt zelf zegt of beleeft, het liefst in zijn eigen woorden. Objectief is wat jij hebt waargenomen: gedrag en feiten die een collega kan controleren. Allebei horen ze in de rapportage, maar gescheiden, zodat duidelijk blijft wat van wie komt.
Hoe lang moet een ggz-dossier bewaard blijven?+
Twintig jaar, gerekend vanaf het tijdstip waarop de laatste wijziging in het dossier is aangebracht (artikel 7:454 lid 3 BW). Die termijn geldt sinds 1 januari 2020; daarvoor was het vijftien jaar, en die vijftien staat nog op veel pagina's. Langer bewaren kan nodig zijn als goed hulpverlenerschap daarom vraagt, bijvoorbeeld bij chronische of erfelijke aandoeningen. Bij vermoedens van kindermishandeling geldt minimaal tot het 39e levensjaar van het kind. Een verzoek van de cliënt om langer of korter te bewaren honoreer je in beginsel.
Kan een cliënt zijn dossier inzien, en zijn er dingen die hij niet mag zien?+
Ja, een cliënt heeft recht op inzage in en een kopie van zijn eigen dossier (artikel 7:456 BW). Gegevens over anderen vallen daarbuiten, en persoonlijke werkaantekeningen horen niet tot het dossier. Ga er bij het schrijven van uit dat de cliënt meeleest. Dat levert meestal meteen de betere rapportage op.
Kan een cliënt iets laten corrigeren of vernietigen?+
Een cliënt kan vragen om correctie van feitelijke onjuistheden, kan zijn eigen verklaring aan het dossier laten toevoegen en kan vragen het dossier te laten vernietigen. Op dat laatste bestaan uitzonderingen, bijvoorbeeld als een ander een zwaarwegend belang heeft of als bewaren wettelijk verplicht is. Leg het verzoek en je afweging vast en volg de procedure van je organisatie.
Vallen persoonlijke werkaantekeningen onder het dossier?+
Nee, mits ze ook echt persoonlijk blijven. Werkaantekeningen zijn bedoeld voor je eigen gedachtevorming, zijn tijdelijk en worden niet gedeeld; de beroepscode van het NIP houdt ze daarom buiten het dossier en buiten het inzagerecht. Zodra een collega ze nodig heeft voor de behandeling of de continuïteit, horen ze in het dossier thuis.
Wat is het verschil tussen een behandelplan, een signaleringsplan en een crisisplan?+
Het behandelplan beschrijft de doelen van de behandeling en hoe je daaraan werkt. Het signaleringsplan beschrijft de vroege signalen van de cliënt zelf en wat er dan helpt. Het crisisplan beschrijft wat er gebeurt als het toch misgaat: wie er gebeld wordt en wat er is afgesproken. In de langdurige zorg heet het overkoepelende document vaak zorgplan. Het zijn losse documenten met een eigen doel; je rapportage verwijst ernaar, maar vervangt ze niet.
Hoe schrijf je een rapportage die je cliënt begrijpt?+
Schrijf hele zinnen in gewone taal, zonder afkortingen en zonder vakjargon dat je in de kamer niet zou uitspreken. Vervang bijwoorden door aantallen: niet vaak, maar drie van de zeven dagen. Vermijd etiketten en beschrijf het gedrag dat je zag. En houd de woorden van de cliënt apart van je eigen waarneming.
Moet ik toestemming vragen voor een AI-verslagtool?+
De LVVP adviseert om bij elke sessie toestemming te vragen voor het gebruik van een verslagtool, meteen bij de start van het gesprek. Leg vast dat je het hebt gevraagd, vertel wat de tool doet en wat er met de opname gebeurt, en respecteer een nee zonder gevolgen voor de behandeling. Je blijft zelf verantwoordelijk voor wat er in het dossier komt; een verslagtool neemt dat niet van je over.
Vallen de audio-opname en het transcript onder het dossier?+
Dat is nog niet uitgekristalliseerd. De LVVP gaat er vooralsnog van uit dat deze gegevens tot het medisch dossier behoren, en adviseert tools te kiezen waarbij audio en transcript niet bij de aanbieder worden opgeslagen; gebeurt dat wel, dan is een DPIA nodig. Bij Notuly wordt de audio binnen een minuut na verwerking gewist en blijft er na verzending niets achter. Er is bij ons dus geen opname en geen transcriptie die twintig jaar bewaard zou moeten blijven.
