Start de opname aan tafel
Er schuift geen bot aan, en niemand hoeft mee te schrijven.
Zorgplanbespreking
Wat zeg je tegen de familie na de zorgplanbespreking, en wat komt er in het zorgplan?
Je zegt wat is afgesproken, wat niet doorgaat en wat nog openstaat, en het zorgplan zegt hetzelfde. Hieronder vind je de 4 domeinen, wat de Wet langdurige zorg (Wlz) vraagt en een echt verslag van zo’n gesprek. Voor EVV’ers (eerstverantwoordelijke verzorgenden) in het verpleeghuis, voor de familie en voor wie erover beslist.
S
Soren Colton
Voor macOS, Windows, iOS en Android.
Direct naar: wat je na afloop zegt · voor de familie
Dit is geen leeg zorgplan om te downloaden. Zoek je een formulier of een zorgplan voorbeeld, dan vind je bij Zorg voor Beter het model individueel zorgplan (zorgleefplan) van Kennisplein Chronische Zorg en Vilans. Moet je de bespreking zelf voeren en verwerken, lees dan verder.
Gebruikt door mensen bij deze organisaties.
Kort antwoord
Een zorgplanbespreking is het gesprek waarin de zorgaanbieder in de langdurige zorg met de cliënt afspraken maakt over de zorg en over hoe de cliënt zijn leven wil inrichten. (Wlz 8.1.1 lid 1)
De afspraken gaan over vier dingen. De doelen voor een periode, en hoe je die samen probeert te bereiken. Welke zorgverleners waarvoor verantwoordelijk zijn, hoe zij afstemmen en wie de cliënt daarop kan aanspreken. Hoe de cliënt zijn leven wil inrichten en welke steun hij daarbij krijgt. En hoe vaak en wanneer dat wordt geëvalueerd. Kan de cliënt dat zelf niet overzien, dan praat zijn vertegenwoordiger mee. (Wlz 8.1.2 lid 1)
De uitkomst staat binnen zes weken na de start van de zorg, of na een evaluatie, in het zorgplan. De cliënt of zijn vertegenwoordiger krijgt direct een afschrift. (Wlz 8.1.3 lid 1)
Het zorgplan is de vastlegging van wat in die bespreking is afgesproken. (Wlz 1.1.1) Volgens Zorg voor Beter heet het ook wel het zorgleefplan. Het persoonlijk plan is iets anders: dat brengen de cliënt of zijn vertegenwoordiger zelf in vóór de bespreking, en de zorgaanbieder betrekt het bij het zorgplan. (Wlz 8.1.3 lid 2)
- De regels
- Wet langdurige zorg (Wlz), artikel 8.1.1 tot en met 8.1.3, en Besluit langdurige zorg, artikel 6.1.1
- Aan tafel
- de cliënt, zijn vertegenwoordiger, en op verzoek de mantelzorger
- De indeling van het plan
- vaak vier domeinen (mentaal welbevinden, lichamelijk welbevinden, woon- en leefomstandigheden en daginvulling), geen wettelijke indeling
Vrijdagmiddag, de zorgplanbespreking met de familie van mevrouw Hofstede.
Het is de halfjaarlijkse zorgplanbespreking op een psychogeriatrische afdeling, waar mensen met dementie wonen. Sanne is verzorgende en het eerste aanspreekpunt voor mevrouw Hofstede (Dina) en haar familie; zij leidt de bespreking. Tegenover haar zit Marieke, de dochter en vertegenwoordiger van mevrouw Hofstede. Mevrouw Hofstede schuift zelf halverwege aan en wil daarna weer naar de huiskamer.
Er is veel te bespreken. Mevrouw Hofstede is sinds april vier keer gevallen, ze is afgevallen, en dokter Verbeek moet naar haar slaapmedicatie kijken. Dan vraagt Marieke of de bedhekken ’s nachts niet gewoon omhoog kunnen.
Stel dat Sanne meeschrijft: bij de bedhekken legt ze uit en schrijft ze tegelijk, en daar raakt ze de draad kwijt. In de gang vraagt Marieke het nog een keer: “Dus die bedhekken, dat gaat echt niet?” Wat zeg je haar, en wat schrijf je maandag op, zodat het hetzelfde is?
Wat de Wlz vraagt van de zorgplanbespreking en het zorgplan.
De Wlz geeft de cliënt recht op een zorgplanbespreking, en de uitkomst staat binnen zes weken na de start van de zorg, of na een evaluatie, in het zorgplan. Hoe je het gesprek voert, zegt de wet niet.
- Waarover:
- de onderwerpen uit het korte antwoord hierboven, met aandachtspunten uit het Besluit langdurige zorg, zoals verzorging, eten en drinken en dagelijks naar buiten kunnen. (Blz 6.1.1)
- Wanneer:
- bij de start en daarna ter evaluatie; de termijnen staan verderop. (Wlz 8.1.1 lid 1 en 6)
- Een eigen plan en hulp:
- de cliënt mag vooraf een persoonlijk plan inbrengen, en hoort dat een cliëntondersteuner kan meedenken. (Wlz 8.1.1 lid 3 en 7)
- Een wens die niet doorgaat:
- dat mag alleen in gevallen die de wet noemt, en die wens komt dan in het zorgplan. (Wlz 8.1.1 lid 4, 8.1.3 lid 5)
- Wie meepraat:
- de cliënt, anders zijn vertegenwoordiger, en op verzoek de mantelzorger. (Wlz 8.1.2 lid 1, 8.1.1 lid 8)
- Wat de Wlz en het Besluit niet noemen:
- wie er verder aan tafel zit, een rol voor de EVV’er, het zorgleefplan, de vier domeinen of een handtekening.
De wet zegt waarover het gaat. Het verpleeghuis ordent het plan vaak in vier domeinen.
Wat is een zorgplan?
Een zorgplan is het document waarin de zorgaanbieder de uitkomsten van de zorgplanbespreking vastlegt, schriftelijk of elektronisch. (Wlz 1.1.1)
Het zorgplan en het zorgleefplan zijn hetzelfde document (Zorg voor Beter). De Rijksoverheid gebruikt ook het woord “ondersteuningsplan”; in de Wmo is dat het plan van de gemeente. De regels hier gelden voor de Wlz, zoals in het verpleeghuis; de wijkverpleging valt onder de Zorgverzekeringswet.
Wat staat er in een zorgplan?
In een zorgplan staan de afspraken uit de bespreking:
- de doelen voor een periode, en hoe je ze samen probeert te bereiken;
- wie waarvoor verantwoordelijk is, hoe zij afstemmen en wie de cliënt kan aanspreken;
- hoe de cliënt zijn leven wil inrichten, en welke steun hij daarbij krijgt;
- wanneer en hoe vaak er wordt geëvalueerd;
- een wens die de zorgaanbieder niet volgt. (Wlz 8.1.3 lid 5)
Volgens Zorg voor Beter gaat het om alles wat telt voor de kwaliteit van leven, niet alleen om de verzorging. In het verpleeghuis is het plan vaak ingedeeld in vier domeinen; zo ziet dat er per domein uit.
De 4 domeinen van het zorgplan.
De 4 domeinen van het zorgplan zijn mentaal welbevinden, lichamelijk welbevinden, woon- en leefomstandigheden en daginvulling (participatie).
- Mentaal welbevinden: hoe iemand zich voelt, zoals onrust of somberheid.
- Lichamelijk welbevinden: gezondheid en verzorging, zoals eten, vallen en medicatie.
- Woon- en leefomstandigheden: de kamer, de afdeling en het dagelijkse ritme.
- Daginvulling (participatie): wat iemand overdag doet, en met wie.
De domeinen komen uit de praktijk (Zorg voor Beter). De V&VN-richtlijn noemt ze als voorbeeld voor de eerste uitvraag in de ouderenzorg, de anamnese, en schrijft geen indeling voor. Ze zijn niet hetzelfde als de onderwerpen uit de Wlz of de aandachtspunten uit het Besluit. Je komt ook een andere indeling tegen: lichamelijk, mentaal en sociaal welbevinden, en zingeving of leefplezier (CME-Online, 10 februari 2025).
Maar wat komt er per domein uit één gesprek?
Van gesprek naar zorgplan: wat de bespreking per domein oplevert.
Zo ziet een zorgplan er per domein uit, gevuld uit één gesprek: per domein komt er een afspraak uit, een wens die niet doorgaat, of een vraag die openblijft.
| Domein | Wat er in het gesprek gezegd werd | Wat het in het plan wordt | Status |
|---|---|---|---|
| Mentaal welbevinden | Vanaf een uur of vier ’s middags wordt ze onrustig: ze wil naar huis, of zoekt haar vader. | Bezoek eerder op de dag (advies van Sanne aan Marieke). Marieke komt voortaan op zondag in de ochtend. |
Afgesproken: Marieke |
| Lichamelijk welbevinden (rood: staat open of is niet aan jou om toe te zeggen) Blz 6.1.1 b, c | Vier keer gevallen sinds april, drie keer ’s nachts op weg naar het toilet. In een half jaar 2,5 kilo afgevallen. De vraag of de bedhekken ’s nachts omhoog kunnen. | Een extra toiletronde rond twee uur ’s nachts. Nieuwe pantoffels. Twee keer per dag een verrijkt tussendoortje, en wekelijks wegen. Geen bedhekken. |
Afgesproken: de toiletronde (Sanne), de pantoffels (Marieke), de tussendoortjes en het wegen. Gaat niet door: de bedhekken, vanwege de Wet zorg en dwang (WZD) en omdat ze bij dementie vaak averechts werken; zo zei Sanne het in dit gesprek. Open: heupbeschermers (Joost kijkt volgende week), de slaapmedicatie (dokter Verbeek beoordeelt donderdag of die kan worden afgebouwd of verminderd; Sanne belt Marieke) |
| Woon- en leefomstandigheden Blz 6.1.1 b | Ze loopt ’s nachts de kamer van de buurman binnen, die er hetzelfde uitziet. Ze douchte altijd ’s ochtends. | Een herkenbare oude foto op het naambordje, en het fotoalbum. Douchen ’s ochtends na het ontbijt, op dinsdag en vrijdag. Andere gordijnen. |
Afgesproken: de foto en het album (Marieke, volgende week zondag), het douchen vanaf volgende week, met instemming van mevrouw Hofstede. Gaat niet door: andere gordijnen; de standaardgordijnen mogen vanwege de brandveiligheid niet vervangen worden |
| Daginvulling (participatie) Blz 6.1.1 g | Op dinsdag gaat ze naar het koor, en ze kent de oude liedjes nog. Beeldbellen met Erik in Spanje lukt niet sinds een update van de tablet. | Ook de bakgroep op donderdagmiddag. De tablet opnieuw instellen. |
Afgesproken: de bakgroep (Sanne meldt haar aan). Open: de tablet; nog onduidelijk wie het kan, Sanne komt erop terug |
Rood betekent hier: dit staat open of is niet aan jou om toe te zeggen. Rood is dus niet hetzelfde als “gaat niet door”: dat staat ook bij de gordijnen, en die zijn niet rood.
De domeinen volgens Zorg voor Beter, de inhoud een selectie uit het verslag dat Notuly maakte van een verzonnen gesprek; het hele verslag staat verderop. Het reanimatiebeleid is daar besproken en ongewijzigd, en de kaart herhaalt het bewust niet. De kolommen en de koppeling van de onderdelen van het Besluit langdurige zorg (Blz 6.1.1) aan de domeinen zijn een ordening van deze pagina, geen wet en geen richtlijn.
De kaart vertelt wat erin komt. Maar hoe kom je van het gesprek bij het plan?
Een zorgplan opstellen: het plan volgt uit de bespreking.
Je stelt een zorgplan op samen met de cliënt en, als die dat wil, met de familie. In het verpleeghuis is de EVV’er daarbij de spil. (Zorg voor Beter)
- Gegevens verzamelen: wat de cliënt en de familie vertellen, met het MDO ernaast.
- Het plan opstellen, met doelen: in de zorgplanbespreking maak je de afspraken.
- Uitvoeren: het team werkt volgens het plan, en rapporteert als het daarvan afwijkt.
- Evalueren: in de volgende bespreking, met dezelfde mensen aan tafel.
De fasen komen uit de V&VN-richtlijn verslaglegging en Zorg voor Beter. V&VN vraagt in elke fase de cliënt of zijn vertegenwoordiger te betrekken, en de familie als de cliënt dat wil.
Doelen formuleren in het zorgplan
Een doel zegt wat je met de cliënt wilt bereiken in een periode, en de Wlz vraagt ook hoe. (Wlz 8.1.1 lid 1 onder a) Zorg voor Beter raadt bij het model individueel zorgplan aan de cliënt zelf zijn doelen te laten bedenken, er afspraken over te maken en een moment te kiezen om ze samen te bespreken.
Een voorbeeld, bedacht voor deze pagina: in het domein daginvulling is het doel “mevrouw Hofstede heeft ’s middags iets te doen dat ze kent”, met de afspraak “de bakgroep op donderdagmiddag”. Meer over rapporteren op doelen staat bij rapporteren in de zorg.
Het plan begint dus bij de bespreking. Wat regel je daar vooraf voor?
Een zorgplanbespreking voorbereiden.
Vier dingen regel je vooraf:
- Nodig de cliënt en de vertegenwoordiger uit, en stuur het stuk voor de familie mee.
- Vraag of ze vooraf een persoonlijk plan willen inbrengen, en wijs op cliëntondersteuning. (Wlz 8.1.1 lid 3 en 7)
- Bedenk of en wanneer de bewoner aanschuift, en hoe lang dat goed gaat.
- Wil je opnemen, zeg dat dan vooraf, aan de vertegenwoordiger én aan de bewoner.
Dan het gesprek zelf. En daarna de vraag in de gang.
Wat je na afloop tegen de familie zegt, en wat je opschrijft.
Je zegt drie dingen, en het zorgplan zegt dezelfde drie:
- wat is afgesproken, met wie en wanneer;
- wat niet doorgaat, en waarom;
- wat openstaat, bij wie, en wanneer je terugbelt.
Vertel het de bewoner zelf ook, in woorden die zij kan volgen. Ook een vertegenwoordiger moet de cliënt zoveel mogelijk betrekken. (Wlz 8.1.2 lid 3)
“Ik snap die vraag heel goed. Die krijgen we vaker. Maar dat gaan we niet doen.” En later: “Maar met die hekken wordt het risico groter, niet kleiner.” Marieke: “Ik vind het niet leuk, maar ik snap het.”
Zo zeiden Sanne en Marieke het in het voorbeeldgesprek, bij de bedhekken.
Drie documenten, drie lezers
Na de bespreking zijn er drie documenten, elk met een eigen lezer. Het verslag of je aantekeningen van het gesprek zijn jouw werkdocument. Je neemt eruit over wat in het plan hoort. Wat er daarna met het verslag gebeurt, volgt het beleid van je organisatie. Het zorgplan komt in het dossier. Het afschrift gaat naar de cliënt of de vertegenwoordiger. (Wlz 8.1.3 lid 1 en 7)
Familie die geen vertegenwoordiger is, krijgt informatie alleen met toestemming van de cliënt. (WGBO, artikel 7:457)
De Wlz noemt geen handtekening onder het zorgplan, maar een organisatie kan er zelf om vragen: in het voorbeeld tekent Marieke in het familieportaal van het verpleeghuis. Hoe dat zit, staat bij de handtekening in de tabel onderaan deze pagina.
Voor alle drie moet je precies weten wat er gezegd is. Wat mag de familie zelf verwachten?
Voor de familie: wat je van een zorgplanbespreking mag verwachten.
Als dochter, zoon of andere naaste van een bewoner kun je dit verwachten:
- Ben je vertegenwoordiger, dan mag je vooraf een persoonlijk plan inbrengen. De zorgaanbieder wijst je daarop en geeft je zeven dagen. (Wlz 8.1.1 lid 3)
- Een cliëntondersteuner kan met je meedenken; in de Wlz loopt dat via het zorgkantoor. (Regelhulp)
- Je zit erbij als vertegenwoordiger, of als mantelzorger als de bewoner of de vertegenwoordiger dat vraagt. (Wlz 8.1.1 lid 8)
- Wordt het gesprek opgenomen, dan vraagt de zorgverlener je dat vooraf, en je mag nee zeggen. Vraag ook wat er met de opname en het verslag gebeurt, en wie het leest. (Mag je een gesprek opnemen?)
- Binnen zes weken na de start van de zorg of na een evaluatie staat de uitkomst in het zorgplan. Als vertegenwoordiger krijg je direct een afschrift, en later opnieuw als je erom vraagt. (Wlz 8.1.3 lid 1 en 7) Tweemaal per jaar is er een evaluatie. (Wlz 8.1.1 lid 6)
- Ben je het niet eens met het plan, of met een wens die niet doorgaat? Vraag eerst om een nieuw gesprek (geen wetsregel, wel de gewone eerste stap). Kom je er niet uit, dan heeft elke zorgaanbieder een klachtenregeling, en iemand die je gratis advies geeft over een klacht. (Wkkgz 13 lid 1, 15 lid 1)
Dezelfde vrijdag, met opname.
De precieze woorden van Marieke heb je drie dagen later nog, als het gesprek is opgenomen.
Zo gaat het in het voorbeeldgesprek: Sanne vraagt aan het begin of Marieke het goed vindt dat ze opneemt, en als mevrouw Hofstede aanschuift, zegt ze het haar ook. Daarna voert ze het gesprek in plaats van het bij te houden. Binnen tien minuten na afloop staat het verslag in haar inbox, als verslag van een zorgplanbespreking: Notuly herkent zelf wat voor gesprek het was.
Maandag werkt Sanne het zorgleefplan bij uit het verslag, in plaats van uit haar geheugen. Wat ze Marieke in de gang moet zeggen, staat er ook in: geen bedhekken, en de heupbeschermers en de slaapmedicatie nog open.
Opnemen als de bewoner het zelf niet kan overzien
Kan de bewoner niet overzien wat een opname is, dan vraag je toestemming aan de vertegenwoordiger. Vertel het de bewoner toch, zoals Sanne deed: “Ik neem ons gesprek op, dan kan ik het straks rustig opschrijven.” Wordt ze onrustig, of wil ze niet dat je opneemt, dan mag je de opname pauzeren of stoppen en het gesprek zonder opname afmaken.
Het beleid van je organisatie gaat altijd voor; meer staat bij of je een gesprek mag opnemen. Wil je er zelf mee beginnen, overleg dan eerst met je teamleider over dat beleid en over de verwerkersovereenkomst; wat de teamleider wil weten, staat hieronder bij voor wie beslist.
Zo ziet het verslag van een zorgplanbespreking eruit.
Dit is het verslag dat Notuly van het voorbeeldgesprek maakte, met de onderwerpen zoals het gesprek ze langsliep, de afspraken met naam en termijn, de bedhekken die niet omhooggaan, en de open punten voor de arts en de fysiotherapeut.
Samenvatting
Er zijn afspraken gemaakt: geen bedhekken, een extra nachtelijke toiletronde, douchen voortaan ’s ochtends, aanmelding bij de bakgroep, verrijkte tussendoortjes en wekelijks wegen; niet reanimeren blijft. Sanne regelt dit en werkt het zorgleefplan vóór 15 november bij; Marieke koopt pantoffels en ondertekent. Open blijven heupbeschermers (Joost), oxazepam (dokter Verbeek donderdag) en de tablet voor beeldbellen. Kanttekening: Besproken en ongewijzigd.
Deelnemers
- Sanne: verzorgende, begeleidt de bespreking
- Marieke: dochter van Dina Hofstede en haar vertegenwoordiger
- Dina Hofstede: bewoonster, woont in januari bijna twee jaar op de Hazelaar; was bij het middendeel van het gesprek aanwezig
Onderwerpen
- Wonen: Dina loopt ’s avonds en ’s nachts regelmatig de kamer van de buurman op nummer zeven binnen, omdat die kamer er hetzelfde uitziet. Als hulpmiddel wordt een herkenbare oude foto op het naambordje geplaatst; Marieke brengt een foto van haar ouders voor de bakkerij mee en ook het oude bruine fotoalbum, dat ook bij onrust gebruikt kan worden. De standaardgordijnen mogen vanwege de brandveiligheid niet vervangen worden. De kapper komt elke dinsdag en dat gaat goed. Kanttekening: Domein woon- en leefomstandigheden, zie de kaart.
- Vallen: sinds april is Dina vier keer gevallen (eerst als drie geteld, na controle in het systeem gecorrigeerd): juni in de badkamer, augustus ’s nachts met een bult op haar hoofd (arts erbij gehaald), september ’s nachts naast het bed en 2 oktober ’s nachts op de gang richting het toilet. Drie van de vier vielen ’s nachts tussen twee en vier uur, op weg naar het toilet; ze heeft nooit iets gebroken. Bedhekken wordt niet toegepast: dat is onder de Wet zorg en dwang (WZD) onvrijwillige zorg en werkt bij mensen met dementie vaak averechts, waardoor het valrisico juist groter wordt. Blijft: het bed helemaal laag, de valmat en het nachtlampje richting de badkamer. De oude pantoffels met gladde zool worden vervangen; de oude gooit Sanne weg. Kanttekening: Domein lichamelijk welbevinden, zie de kaart. Kanttekening: Zo zei Sanne het in dit gesprek.
- Lichamelijk vervolg: fysiotherapeut Joost bekijkt volgende week opnieuw haar loop- en evenwicht, en beoordeelt tegelijk of heupbeschermers zin hebben en of zij die verdraagt; daar is nog niets over besloten. Kanttekening: Domein lichamelijk welbevinden.
- Douchen: het douchen verhuist van ’s avonds naar ’s ochtends na het ontbijt, op dinsdag en vrijdag, vanaf volgende week; Dina gaf zelf aan altijd ’s ochtends te hebben gedoucht en stemde in. Kanttekening: Domein woon- en leefomstandigheden.
- Participatie: Dina gaat op dinsdag naar het koor en kent de teksten van oude liedjes nog goed. Ze wordt aangemeld voor de bakgroep van Ilona op donderdagmiddag (kleine groep van vier, vijf bewoners), vanaf volgende week donderdag. Broer Erik woont in Spanje en komt twee keer per jaar; beeldbellen lukt niet omdat de tablet na een update geen verbinding meer kan maken met het wifi van de bewoners. Kanttekening: Domein daginvulling.
- Mentaal welbevinden: vanaf een uur of vier ’s middags wordt Dina onrustig (sundowning): ze wil naar huis, zoekt haar vader of zegt dat de oven aan staat. De psycholoog zag in het voorjaar geen depressie. Marieke komt doorgaans na haar werk rond half vijf; geadviseerd wordt om eerder op de dag te bezoeken. Zij komt voortaan op zondag in de ochtend. De zomerse inval via een uitzendbureau gaf onrust; inmiddels zijn twee nieuwe vaste collega’s begonnen en is het team stabieler. Kanttekening: Domein mentaal welbevinden. Kanttekening: Zo zei Sanne het in dit gesprek.
- Gewicht: Dina weegt nu 58,5 kilo, in april was dat 61 kilo, dus 2,5 kilo eraf in een half jaar. Ze eet de warme maaltijd vaak maar half. Ze krijgt twee keer per dag een verrijkt tussendoortje (om 10 uur en om 15 uur) en wordt voortaan wekelijks in plaats van maandelijks gewogen; dit regelt het huis, Marieke hoeft niets mee te nemen. Kanttekening: Domein lichamelijk welbevinden.
- Medicatie: paracetamol drie keer per dag voor de knieën blijft onveranderd. Het oxazepam van 10 milligram voor de nacht, gestart in maart vorig jaar vanwege nachtelijke onrust, verhoogt bij oudere mensen het valrisico; of het kan worden afgebouwd of verminderd, moet dokter Verbeek (specialist ouderengeneeskunde) donderdag beoordelen. Het kan ook zijn dat de arts afbouwen afraadt omdat Dina dan ’s nachts weer meer zou gaan lopen. Marieke is positief over minderen; dat zegt Sanne erbij. Kanttekening: Domein lichamelijk welbevinden. Kanttekening: Zo zei Sanne het in dit gesprek.
- Reanimatiebeleid: in het dossier staat niet reanimeren, twee jaar geleden besproken met Marieke, Erik en de arts. Marieke bevestigt dat dit zo blijft. Kanttekening: Besproken en ongewijzigd.
Besluiten
Er worden geen bedhekken gebruikt; het blijft bij het volledig lage bed, de valmat en het nachtlampje, vanwege de WZD en het averechtse effect op het valrisico. Kanttekening: Zo zei Sanne het in dit gesprek.
De nachtdienst loopt een extra toiletronde bij Dina, rond twee uur ’s nachts.
Dina doucht voortaan ’s ochtends na het ontbijt, op dinsdag en vrijdag, vanaf volgende week; zij stemde zelf in.
Dina wordt aangemeld bij Ilona voor de bakgroep op donderdagmiddag, vanaf volgende week donderdag.
Dina krijgt twee keer per dag een verrijkt tussendoortje (om 10 uur en om 15 uur) en wordt voortaan wekelijks gewogen vanwege het gewichtsverlies.
Het beleid niet reanimeren blijft onveranderd staan, op wens van Marieke en Erik.
Adviezen
- Marieke wordt geadviseerd om Dina, als het even kan, ’s ochtends of rond de lunch te bezoeken in plaats van aan het eind van de middag, omdat de onrust dan al is begonnen; komt ze doordeweeks toch rond half vijf, dan ligt dat aan het moment en niet aan haar. Kanttekening: Advies van Sanne aan Marieke.
- Bij het weggaan wordt geadviseerd om niet te zeggen dat ze naar huis gaat, maar bijvoorbeeld dat ze even boodschappen doet, en om te vertrekken als Dina met iets bezig is; Marieke erkent dat dit als liegen voelt maar gaat het proberen, mede omdat Dina dat vroeger van haar gewend was. Kanttekening: Advies van Sanne aan Marieke.
Afspraken
- Sanne: zet vandaag de extra toiletronde rond twee uur in de overdracht voor de nacht.
- Sanne: meldt Dina vandaag nog aan bij Ilona voor de bakgroep.
- Sanne: vraagt Joost om Dina volgende week opnieuw te testen op lopen en evenwicht en om heupbeschermers te beoordelen.
- Sanne: zet Dina op de lijst voor het artsenspreekuur van dokter Verbeek donderdag en belt Marieke na afloop met de uitkomst.
- Sanne: gooit de oude pantoffels weg.
- Sanne: werkt het zorgleefplan bij en zet het vóór 15 november in het familieportaal. vóór 15 november
- Marieke: koopt dit weekend nieuwe pantoffels met een stroeve zool, dicht aan de achterkant, geen slofjes. dit weekend
- Marieke: brengt de foto van de bakkerij en het bruine fotoalbum mee. volgende week zondag
- Marieke: komt op zondag voortaan in de ochtend en neemt Dina mee naar het koffiehoekje beneden.
- Marieke: leest en ondertekent het bijgewerkte zorgleefplan in het familieportaal; bij wachtwoordproblemen kan ze Sanne bellen.
Openstaand
- Heupbeschermers: nog niet besloten; eerst beoordeelt Joost of het zin heeft en of Dina ze verdraagt. Marieke hoort het nadat Joost geweest is.
- Oxazepam: of die kan worden afgebouwd of verminderd, beoordeelt dokter Verbeek donderdag; dat kunnen Sanne en Marieke niet zelf beslissen.
- De tablet voor beeldbellen met Erik: hij moet opnieuw worden ingesteld, maar het is onduidelijk wie dat kan doen (ICT zit niet meer in huis; Mariekes zoon heeft het druk met zijn examens). Sanne komt erop terug zodra ze weet wie het kan doen; het staat op haar lijstje met nog niet geregelde zaken.
De volgende zorgplanbespreking is over een half jaar, in april; Marieke krijgt een uitnodiging. Bij tussentijdse zorgen wordt eerder gebeld.
Het verslag is er. Wat doet Notuly dan niet?
Wat Notuly hier niet doet, en wat jij blijft doen.
Notuly maakt het verslag van de bespreking; het zorgplan blijft van jou. Het verslag komt in je inbox. Het Word-bestand hoort bij Pro, Team en Enterprise.
- Wat Notuly niet doetNotuly vult het zorgplan niet in. Notuly geeft geen medisch oordeel.
- Wat jij doetJe vertelt vooraf dat je opneemt. Je kijkt het verslag na. Je beslist wat uit het verslag in het plan en het afschrift komt.
Waarom de verantwoordelijkheid bij jou blijft, staat bij rapporteren in de zorg.
Zo werkt het bij een zorgplanbespreking.
Notuly maakt het verslag
Audio binnen een minuut na verwerking gewist.
Kijk het na en werk het plan bij
Uit het verslag, niet uit je geheugen.
9:41
Stap 1 / 2
Op al je apparaten
Ook op macOS en Windows.
Beeldbellen via Teams, Zoom of Google Meet? De desktop-app notuleert rechtstreeks vanaf je laptop. En met de iPhone- en Android-app leg je elk gesprek onderweg vast.
Kies je plan.
Starter
Gratis
- 3 gesprekken per maand
- 60 minuten per opname
- Tot 32 sprekers
- Verslag met besluiten en actiepunten
- Gesprekstype-detectie
- NL-servers, audio na verwerking gewist
Pro
€9,99 / gebruiker / mnd
€119,88 per jaar
- Alles uit Starter
- Onbeperkt gesprekken
- Onbeperkte opnameduur
- Word-export (.docx)
- Zelf sjablonen kiezen
Team
Populair€10,99 / licentie / mnd
€131,88 per licentie per jaar
- Alles uit Pro
- Eigen huisstijl in Word-export
- Eigen sjablonen bouwen
- Teambeheer met rollen
- Eén factuur, centraal
- Prioriteit support
- Verwerkersovereenkomst
Veertien dagen gratis proberen
Enterprise
Starter & Pro: prijzen incl. btw · Team & Enterprise: prijzen ex. btw
Voor wie beslist.
Wil een afdeling dit gebruiken, dan heeft de teamleider vijf vragen, en kijkt de kwaliteitsmedewerker naar vier dingen.
Voor de teamleider
Mag dit, en wie blijft verantwoordelijk?
De zorgverlener blijft verantwoordelijk voor wat in het zorgplan komt, en kijkt het verslag na. Wat bij opnemen mag, staat bij of je een gesprek mag opnemen.
Notuly draait volledig op Nederlandse infrastructuur. Elk gesprek wordt hier verwerkt, verlaat de EU niet en wordt nooit gebruikt om AI te trainen. Zodra het verslag verstuurd is, blijft er niets achter. Het verslag zelf staat in je eigen mailbox. NEN 7510 stelt eisen aan informatiebeveiliging in de zorg. Dat is een norm voor zorgorganisaties, niet voor tools. Onze infrastructuur ondersteunt de maatregelen die NEN 7510 vraagt: encryptie, minimale dataopslag, geen centraal archief.
Is er een verwerkersovereenkomst?
De verwerkersovereenkomst is beschikbaar vanaf een Team-licentie.
Wat kost het?
Voor een afdeling is er Team, met een prijs per licentie en één factuur. De bedragen staan hieronder bij de prijzen.
Hoe beginnen we klein?
Begin met één afdeling en de zorgplanbesprekingen van twee weken. Team is er vanaf 2 licenties, en je kunt het veertien dagen gratis proberen.
Doet iemand anders de privacytoets?
Alle verwerking verloopt via Nederlandse servers, in Amsterdam. Bij een datalek meldt Notuly het binnen 72 uur aan de Autoriteit Persoonsgegevens. De rest staat bij veilig notuleren.
Voor de kwaliteitsmedewerker
Bij een dossiercontrole kijk je naar vier dingen:
- Staat het plan er op tijd, en is het afschrift gegeven? (de termijnen; Wlz 8.1.3 lid 1)
- Is de bespreking aantoonbaar met de cliënt zelf gevoerd, en niet alleen met de familie? (Wlz 8.1.1 lid 1)
- Staat een wens die niet doorgaat in het plan? (Wlz 8.1.3 lid 5)
- Wat gebeurt er met het verslag nadat het plan is bijgewerkt? Dat volgt het bewaarbeleid van de organisatie.
Wij bewaren je gesprek niet.
Audio wordt binnen een minuut na verwerking gewist. Zodra het verslag verstuurd is, blijft er niets achter: het verslag staat in je eigen mailbox, niet bij ons. Wat wij niet bewaren, kan ook niet lekken.
Nederlandse servers in AmsterdamISO 27001-gecertificeerd datacenter. Je data verlaat de EU niet.
Eigen AI-modellenDe hele AI-stap draait op onze eigen modellen, op servers in Amsterdam.
Geen training op jouw gesprekkenWat jij zegt, blijft van jou.
Verwerkersovereenkomst (AVG artikel 28)Beschikbaar voor organisaties, vanaf een Team-licentie.
Wij werken conform:
ISO 27001.
Wij werken conform ISO-normen. Onze dataservers draaien in een ISO 27001-gecertificeerd datacenter in Amsterdam.
Veelgestelde vragen over de zorgplanbespreking en het zorgplan.
Wat wordt er besproken in een zorgplanbespreking?+
Een zorgplanbespreking is het gesprek tussen de zorgaanbieder en de cliënt, of zijn vertegenwoordiger, over de afspraken die in het zorgplan komen. Het gaat over de doelen, wie waarvoor verantwoordelijk is, hoe de cliënt wil leven en wanneer er wordt geëvalueerd, met aandachtspunten uit het Besluit langdurige zorg zoals zeggenschap, verzorging, eten en drinken en dagelijks buiten kunnen; de hele lijst staat in de tabel "Het zorgplan in de Wlz" onderaan deze pagina.
Wie maakt het zorgplan?+
De zorgaanbieder maakt het zorgplan, samen met de cliënt en zo nodig met zijn vertegenwoordiger; in het verpleeghuis heeft de EVV’er daarbij volgens Zorg voor Beter een centrale rol. Aan tafel zitten de cliënt, zijn vertegenwoordiger als de cliënt het zelf niet kan overzien, en de mantelzorger als de cliënt of de vertegenwoordiger daarom vraagt.
Wat is een zorgleefplan?+
Een zorgleefplan is een andere naam voor het zorgplan: het document waarin de zorgaanbieder de uitkomsten van de zorgplanbespreking vastlegt (Wlz, artikel 1.1.1). Het kijkt naar alles wat belangrijk is voor de kwaliteit van leven, niet alleen naar de verzorging, en is in het verpleeghuis vaak ingedeeld in vier domeinen.
Wat zijn de 4 domeinen van een zorgplan?+
De 4 domeinen van een zorgplan zijn mentaal welbevinden, lichamelijk welbevinden, woon- en leefomstandigheden en daginvulling (participatie). Het is een indeling uit de praktijk van de ouderenzorg, geen wettelijke eis.
Hoe stel je een zorgplan op?+
Je stelt een zorgplan op in vier fasen: je verzamelt gegevens, maakt in de zorgplanbespreking de afspraken en de doelen, voert het plan uit en evalueert het in de volgende bespreking. De zorgaanbieder doet dat samen met de cliënt, en zo nodig met zijn vertegenwoordiger.
Wat is het verschil tussen een MDO en een zorgplanbespreking?+
Een MDO is een overleg tussen zorgverleners van verschillende disciplines over een cliënt; in de zorgplanbespreking maken de cliënt of zijn vertegenwoordiger en de zorgaanbieder de afspraken die in het zorgplan komen. Zorg voor Beter noemt het MDO en de gesprekken met familie allebei als momenten waarop de EVV’er met het zorgleefplan werkt. Meer over het MDO staat bij MDO notuleren.
Hoe vaak wordt een zorgplan geëvalueerd?+
Volgens de Wlz organiseert de zorgaanbieder tweemaal per jaar een evaluatiebespreking, volgens de afspraken die met de cliënt zijn gemaakt (artikel 8.1.1 lid 6). De Rijksoverheid schrijft "minstens 2 keer per jaar", en Zorg voor Beter vindt dat de frequentie zou moeten afhangen van de inschatting van de professional en de behoefte van de cliënt; zie de evaluatie in de tabel "Het zorgplan in de Wlz".
Binnen hoeveel weken moet het zorgplan er zijn?+
Het zorgplan moet er binnen zes weken na de start van de zorg zijn, en opnieuw binnen zes weken na elke evaluatie. Dat staat in artikel 8.1.3 lid 1 van de Wlz; zie de tabel "Het zorgplan in de Wlz".
Wie beslist als mijn moeder het zelf niet kan?+
Kan je moeder het zelf niet overzien, dan praat haar vertegenwoordiger mee in de zorgplanbespreking. Volgens de Wlz is dat de curator of mentor, anders wie zij schriftelijk machtigde, anders haar partner, en anders een ouder, kind, broer of zus; houdt zij zelf weloverwogen vast aan haar standpunt, dan gaat dat voor (artikel 8.1.2 lid 1 en 4, geldend op 1 januari 2026). Zie de tabel "Het zorgplan in de Wlz".
Mag de familie het zorgplan inzien?+
De vertegenwoordiger krijgt direct een afschrift van het zorgplan, en later opnieuw als hij erom vraagt (Wlz, artikel 8.1.3 lid 1 en 7). Andere familie krijgt informatie alleen met toestemming van de cliënt (WGBO, artikel 7:457 BW); zie de tabel "Het zorgplan in de Wlz".
Wat als een wens van de bewoner of de familie niet doorgaat?+
De zorgaanbieder mag een weloverwogen wens alleen laten liggen om een van drie redenen: een beperking uit een andere wet of de mogelijkheden van de cliënt; de zorg van een goed zorgverlener, na overleg met een andere zorgverlener; of de rechten van andere bewoners of een goede en ordelijke gang van zaken (Wlz, artikel 8.1.1 lid 4 en 5), en hij zet die wens dan in het zorgplan (artikel 8.1.3 lid 5). Ben je het er niet mee eens, vraag dan om een nieuw gesprek of een cliëntondersteuner, en gebruik de klachtenregeling van de zorgaanbieder (Wkkgz) als je er niet uitkomt; zie de tabel "Het zorgplan in de Wlz".
Moet de familie het zorgplan ondertekenen?+
De familie hoeft het zorgplan niet te ondertekenen: de Wlz noemt geen handtekening. Volgens Zorg voor Beter is een eerdere ondertekenplicht vervallen, met terugwerkende kracht vanaf 1 oktober 2018; een organisatie kan er wel zelf om vragen. Zie de tabel "Het zorgplan in de Wlz".
Mag ik de zorgplanbespreking opnemen?+
Een zorgplanbespreking neem je alleen op als je het vooraf vraagt aan de cliënt of zijn vertegenwoordiger, en het de bewoner ook vertelt. Kan de bewoner het zelf niet overzien, dan geeft de vertegenwoordiger toestemming, en het beleid van je organisatie gaat voor; meer staat bij of je een gesprek mag opnemen.
Het zorgplan in de Wlz: wat, wanneer, wie en de bron.
De regels rond de zorgplanbespreking, geldend vanaf 1 januari 2026 (het Besluit vanaf 1 april 2026):
| Wat | Wanneer of hoe | Wie | Bron |
|---|---|---|---|
| Waar het gesprek over gaat | De doelen, wie waarvoor verantwoordelijk is, hoe de cliënt wil leven en wanneer er wordt geëvalueerd. Bij hoe de cliënt wil leven in elk geval: zeggenschap, ook over de rol van mantelzorgers en vrijwilligers; dagelijks kunnen douchen, op tijd hulp bij het toilet en op tijd verschoond incontinentiemateriaal; voldoende en gezond eten en drinken; een schone en verzorgde leefruimte; een respectvolle bejegening en een veilige, aangename sfeer; leven volgens geloof of levensovertuiging; een zinvolle daginvulling en beweging; dagelijks naar buiten kunnen; ontwikkeling en ontplooiing | Zorgaanbieder met de cliënt | Wlz 8.1.1 lid 1 en 2; Blz 6.1.1 onder a tot en met i |
| Persoonlijk plan inbrengen | Vooraf; de zorgaanbieder wijst erop en geeft zeven dagen de tijd | Cliënt of vertegenwoordiger | Wlz 8.1.1 lid 3 |
| Wijzen op cliëntondersteuning | Vóór elke bespreking | Zorgkantoor en zorgaanbieder, aan cliënt, vertegenwoordiger en mantelzorger | Wlz 8.1.1 lid 7 |
| Eerste bespreking | Vóór of zo snel mogelijk na de start van de zorg | Zorgaanbieder | Wlz 8.1.1 lid 1 |
| Zorgplan vastleggen | Binnen zes weken na de start, en na elke evaluatie | Zorgaanbieder | Wlz 8.1.3 lid 1 |
| Afschrift | Direct, en daarna op verzoek | Aan cliënt of vertegenwoordiger | Wlz 8.1.3 lid 1 en 7 |
| Persoonlijk plan betrekken | Bij het opstellen van het zorgplan | Zorgaanbieder | Wlz 8.1.3 lid 2 |
| Een wens niet volgen | Alleen vanwege een beperking uit een andere wet of de lichamelijke en geestelijke mogelijkheden van de cliënt; de zorg van een goed zorgverlener, na overleg met een andere zorgverlener; of de rechten van andere bewoners of een goede en ordelijke gang van zaken. De zorgaanbieder hoeft niet meer te doen dan het indicatiebesluit of de afspraken met de cliënt | Zorgaanbieder | Wlz 8.1.1 lid 4 onder a tot en met c, en lid 5 |
| Een niet gevolgde wens | Vastleggen in het zorgplan | Zorgaanbieder | Wlz 8.1.3 lid 5 |
| Evaluatiebespreking | Tweemaal per jaar, volgens de afspraken met de cliënt | Zorgaanbieder met de cliënt | Wlz 8.1.1 lid 6 |
| Wie namens de cliënt spreekt | Als de cliënt het zelf niet kan overzien: de curator of mentor; anders wie de cliënt schriftelijk machtigde; anders de partner; anders een ouder, kind, broer of zus. Een weloverwogen standpunt van de cliënt zelf gaat voor | Vertegenwoordiger | Wlz 8.1.2 lid 1 en 4; een wijziging is aangekondigd per 1 januari 2027 |
| Mantelzorger erbij | Op verzoek van de cliënt of de vertegenwoordiger | Zorgaanbieder | Wlz 8.1.1 lid 8 |
| Handtekening | De Wlz noemt geen handtekening; een eerdere ondertekenplicht is vervallen, met terugwerkende kracht vanaf 1 oktober 2018. Een organisatie kan er zelf om vragen | De organisatie, als die erom vraagt | Zorg voor Beter, niet de Wlz |
Bronnen.
Algemene informatie over de zorgplanbespreking en het zorgplan, geen medisch of juridisch advies. Volg altijd het beleid van je eigen organisatie en de richtlijn van V&VN. De bronnen zijn geraadpleegd op 1 november 2026.
- Wet langdurige zorg, artikel 1.1.1 (begripsbepaling zorgplan), artikel 8.1.1, artikel 8.1.2 en artikel 8.1.3, versie geldend vanaf 1 januari 2026, met de aangekondigde wijziging van artikel 8.1.2 per 1 januari 2027
- Besluit langdurige zorg, hoofdstuk 6 “Zorgplanbespreking”, artikel 6.1.1, versie geldend vanaf 1 april 2026
- Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz), artikel 13 en artikel 15, versie geldend vanaf 1 januari 2026
- Burgerlijk Wetboek Boek 7 (WGBO), artikel 7:457, versie geldend vanaf 1 juli 2026
- V&VN, Richtlijn Verpleegkundige en Verzorgende Verslaglegging, geautoriseerd 24 maart 2022 (aanbeveling 1, 2, 3 en 6)
- Zorg voor Beter, Wat is een zorgplan?, bijgewerkt 21 mei 2024
- Zorg voor Beter, Methodisch werken met het zorgleefplan, bijgewerkt 13 oktober 2025
- Zorg voor Beter, Model individueel zorgplan (zorgleefplan), van Kennisplein Chronische Zorg en Vilans, bijgewerkt 24 juli 2026
- Rijksoverheid, Wat staat er in een zorgplan of zorgleefplan?
- Regelhulp, Cliëntondersteuning
- CME-Online, De vier domeinen in de zorg, 10 februari 2025
- Het voorbeeld: een verslag dat Notuly maakte van een verzonnen zorgplanbespreking van 35 minuten, op 31 oktober 2026, in de vorm Automatisch, zonder nabewerking. Het citaat bij de bedhekken komt uit hetzelfde verzonnen gesprek.
Lees ook.
Rapporteren in de zorgDe wet, de methodes en wie er meeleest.MDO notulerenHet overleg tussen zorgverleners, en het verslag ervan.DagrapportageElke dienst, en wanneer je afwijkt van het plan.Overdrachtsverslag in de zorgAls de bewoner verhuist, reist het zorgplan mee.SOAP-rapportage voorbeeldHoe je één contactmoment rapporteert.
- Voorbeeldverslagen Meer verslagen van verzonnen gesprekken.
- Intercollegiaal overleg Collega’s overleggen over een cliënt, en het verslag ervan.
Jij voert het gesprek, Notuly maakt het verslag.
Wat jij zegt, blijft van jou.